Обеспечение гарантии качества лучевой терапии (брахитерапии)

Обеспечение гарантии качества лучевой терапии (брахитерапии) — практика по применению технологий, связанных с лучевой терапией — брахитерапии с высокой мощностью дозы для лечения больных со злокачественными новообразованиями для достижения лучшего контроля над опухолью и снижения токсичности для органов риска.

В рамках национальной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями» в БУЗ ВО «Воронежский областной клинической онкологической диспансер» проведено совершенствование материально-технической базы реализуется «Программа гарантии качества контактной лучевой терапии (брахитерапии)».

В результате разработки и внедрения программы обеспечения гарантии качества контактной лучевой терапии (брахитерапии) в декабре 2022 г. БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» подал заявку в Международное агентство по атомной энергии для участия в прохождении первого пилотного аудита на территории Российской Федерации.

ПРОБЛЕМАТИКА

• Для оконтуривания объема мишени и органов риска при планировании брахитерапии доступно множество модальностей для визуализации. Темпы разработки новых технологий и ожидание получения улучшенных результатов в лучевой терапии обусловили необходимость повышения точности и контроля в процессе проведения сеанса терапии. Точность и контроль радиационной безопасности остаются главными вопросами в проведении лучевой терапии.

• Высокомощностная брахитерапия требует высокой степени ручного труда, который из-за крутых градиентов дозы и переменной мощности источника должен выполняться с соблюдением высоких стандартов точности. Из-за короткого времени лечения (сеанса) любая ошибка во времени доставки будет критичной. Большинство медицинских ошибок при брахитерапии можно предотвратить с помощью Программы обеспечения качества.

• Безопасное и эффективное применение лучевой терапии в значительной степени зависит от точности дозиметрии. Даже 5% отклонение от предписанной дозы облучения может изменить итог лечения. Ошибки в дозиметрии приводят к радиационному повреждению. По этой причине пучки излучения в клиниках лучевой терапии следует регулярно проверять, проводя аудиты. Если во время проверки обнаруживается расхождение более 5%, дозиметрическая лаборатория МАГАТЭ извещает об этом соответствующую клинику и организует посещение международными экспертами для выявления и коррекции системных ошибок.

МЕХАНИКА РЕАЛИЗАЦИИ

Программа обеспечения гарантии качества контактной лучевой терапии (брахитерапии).

1. Правильный выбор аппликатора.

   Неправильный выбор или размещение аппликатора приводит к не удовлетворительному дозиметрическому плану, который не может быть компенсирован оптимизацией, что в свою очередь приводит к снижению локального контроля над заболеванием. Более того, попытки получить лучшее покрытие в дозиметрическом плане за счет оптимизации, приводят к опасным горячим зонам, тяжелой лучевой токсичности после проведения брахитерапии, и как следствие снижение качества жизни онкологических пациентов.

2. Визуализация.

   На сегодня МРТ топометрия — золотой стандарт для визуализации опухоли и органов риска. МРТ лучше подходит для определения объема опухоли и дает лучшие результаты по параметрам гистограмма-доза-объем (DVH). Использование МРТ в планировании приводит к улучшению показателей как общей, так и безрецидивной выживаемости онкологических больных без поздней токсичности. В нашей клинике уже несколько лет планирование брахитерапии осуществляется с использованием изображений, полученных на магнитно-резонансном томографе Philips Ingenia 1.5T MR-RT с функцией поддержки и планирования лучевой терапии.

3. Протокол оконтуривания мишени и органов риска.  

   В медицинской организации утверждается единый протокол оконтуривания с целью снижения неопределенностей контуров врачами радиотерапевтами отделения, и возможности контроля корректности выбранных объемов для достижения лучшего контроля и снижения токсичности (табл. 1).  

Протокол оконтуривания:

• GTV-T — остаточная макроскопическая опухоль

• HR CTV-T — включает GTV-T и остаточную патологическую ткань. Этот объем несет наибольший риск рецидива

• LR CTV-T — область, подверженная риску потенциального микроскопического распространения от первичной опухоли

• Мочевой пузырь — по наружному контуру стенки мочевого пузыря, включая шейку мочевого пузыря

• Прямая кишка — по наружному контуру стенки прямой кишки от анального сфинктера до перехода к ректо-сигмовидному соединению

• Сигмоид  — по наружному контуру стенки сигмовидной кишки от ректо-сигмовидного перехода к левой подвздошной ямке

• Петли кишечника — внешние контуры петель, расположенных на расстоянии 3-4 см от матки и аппликатора

Эффекты реализации:

• использование в рутинной практике протокола оконтуривания и МРТ-топометрии позволило увеличить дозу на остаточную макроскопическую опухоль (GTV-T), при этом существенно снизить дозы для органов риска. Результаты полученных данных при анализе брахитерапии основанной на 3D изображениях показали, что систематическое планирование лечения на основе МРТ позволяет достичь ожидаемого контроля и снизить частоту поздней токсичности.

• проверку радиационной безопасности перед каждым сеансом брахитерапии проводит медицинский физик и врач-радиотерапевт. Ответы фиксируются в журнале контроля гарантия качества процедуры. Протокол обеспечения качества регулирует все административные процедуры для обеспечения последовательного и безопасного выполнения предписаний по лечению. Медицинский физик несет ответственность за техническую составляющую процедуры, врач за медицинскую.

• применение дозиметрии in-vivo для измерения поглощенной дозы излучения, полученной во время лечения пациента. Система фиксирует ошибки, связанные с отказом оборудования, в расчете дозы, позиционирования аппликатора и изменениями анатомии пациента, что особенно важно в реализации программы обеспечения качества. Контрольная точка определяется в конкретном органе риска на 3D-изображениях при планировании лечения и затем в реальном режиме времени у пациента, например, ректальные диоды для дозиметрии in vivo для контроля дозы в прямой кишке.   В период с 2022 по 2023 год мы проанализировали полученные данные при дозиметрии in vivo с расчетными (при планировании). Расхождения между измеренными и расчетными дозами не превышали 5%. Результаты доказали значимость дозиметрии in vivo, как необходимого элемента качества высокомощностной брахитерапии.

• в январе 2023 г. получен комплект дозиметрического оборудования, включающий фантом, радиофотолюминесцентные капсулы и радиохромные пленки. В результате проведенных мероприятий получен сертификат Международного агентства по атомной энергии — МАГАТЭ, о прохождении дозиметрического аудита брахитерапии в БУЗ ВО ВОКОД.  

  Лаборатория МАГАТЭ, Австрия признала проведение брахитерапии в «Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере» на высоком уровне, подтвердив соответствующим сертификатом. Отклонение от предписанной дозы составило менее 1%.